发布时间:2025-01-10 浏览量:2351
解剖学家、学者和不同健康领域的专业人士,经常关注深层/肌肉筋膜在力量传递和本体感觉中的作用,以及它对运动和肌力的影响,还有在病理过程中其改变的影响。
然而,浅筋膜是皮下组织的关键元素。它是一个薄的纤维层,主要由胶原纤维和弹性纤维组成,同时含有脂肪小叶、血管和神经。它贯穿整个身体表面,与真皮一起,根据其覆盖区域的位置和功能呈现出差异。
解剖上,浅筋膜将皮下组织的两个部分分开:浅层脂肪组织(SAT)和深层脂肪组织(DAT)(图1-A)。
skin 皮肤;superficial fascia 浅筋膜;deep fascia 深筋膜;EPIMYSIUM 肌外膜;muscle 肌肉;黄色球状物(深浅脂肪);白色带状物(上下支持带)
这两层具有不同的特征和功能:SAT与皮肤紧密相连,并与之共享神经支配,可能在外部感觉中协作,而DAT则是一个较少组织的层,富含透明质酸和水,脂肪细胞和胶原纤维较少,其主要功能是在物理和功能上将浅筋膜与深筋膜分开,使它们能够独立响应不同的外部和内部刺激。在这两层之间,浅筋膜允许皮肤与肌肉骨骼系统之间的独立和正常滑动。
此外,浅层筋膜还分裂以包围血管和神经,确保它们的通畅,并形成支持带(retinacula cutis),其功能是将浅筋膜连接到皮肤(上支持带)和深筋膜(下支持带),为皮肤与下方组织提供动态和灵活的锚点。
深层隔膜稀少、较薄且呈斜向,组织较少,使得浅和深筋膜之间具有较大的自主性。相反,浅层隔膜短、垂直定向且密集,将浅筋膜与皮肤连接,其定向因区域而异。
在脚底和手掌的皮肤下,浅筋膜似乎缺失,因为它与下面的深筋膜融合,形成所谓的掌筋膜和足底筋膜。
在面部水平上,已发现浅筋膜与深筋膜之间的粘附点,其功能是分隔相邻的脂肪隔室或脂肪隔室与解剖空间。此外,在面部,浅筋膜包裹着所有的表情肌肉,通常称为面部的SMAS(浅层肌腱系统)。
在颅骨部位,浅筋膜变得非常纤维化,称为头盖腱膜。
在臀部区域,浅筋膜在上部区域清晰可见,但在下臀部区域的描述就变得更加困难,此区域似乎完全由带有蜂窝状隔壁的脂肪小叶组成。
浅筋膜呈现出典型的纤维结缔组织特征,形成由细胞、纤维和细胞外基质组成的结构:松散交织的胶原纤维与高含量的弹性纤维相混合。此外,这种组织内还富含免疫细胞,并且遍布一张细密而庞大的血液和淋巴管网络。
浅筋膜的厚度可以根据其解剖位置、体重指数(BMI)、年龄、性别和病理生理情况而有所变化。
通过超声成像,浅筋膜呈现为一种高回声组织,与周围组织形成良好的对比,但必须考虑因仪器、探头、患者位置以及个体内外差异引起的可变性。
身体不同区域的浅筋膜厚度和层数明显不同,可能呈现为单层、双层或三层。此外,皮下组织的厚度与浅筋膜的总厚度 及其形成的各层的平均厚度显著正相关。
一般而言,在身体的后部区域,浅筋膜的定义比较模糊,但厚度较大,特别是在躯干、 大腿部位和手臂的后部区域。与身体的外周区域相比,躯干和大腿部位也更厚。
性别差异也很明显:女性在相同区域的厚度明显大于男性,而其他研究者分析得出,男性的下腹部厚度(平均528.336 ± 38.48 µm)大于女性(平均390.822 ± 36.24 µm)。
在大腿部位,通过超声成像测得的浅筋膜平均厚度为:前侧490 ± 140 µm,内侧520 ± 100 µm,外侧420 ± 120 µm,后侧500 ± 110 µm。组织学测量的平均厚度为146.6 ± 31.5 µm,但厚度并不均匀:前侧平均厚度为153.2 ± 39.3 µm,内侧128.4 ± 24.7 µm,外侧154.0 ± 28.8 µm,后侧148.8 ± 33.2 µm。
在腹部,浅筋膜呈多层(3到7层),在中线处层数较多,向侧面推进时层数逐渐减少,因层间逐渐融合,浅筋膜在下腹部的厚度大于上腹部,男性的平均厚度分别为下腹部528.336 ± SE38.48µm,上腹部364.165 ± SE22.49µm;女性的平均厚度分别为下腹部390.822 ± SE36.21µm,上腹部315.822 ± SE56.93µm。
背部的浅筋膜是最厚的,平均厚度为600 µm(0.6到0.7毫米),其次是腰部(厚度相似,但平均稍薄)。在乳头乳晕复合体(nipple-areola complex)存在一条超密的浅筋膜线,平均厚度为309 ± 171 µm,可在矢状切面下的皮肤下方看到。这条线在NAC区域下方转弯,在该点变得非常厚。这一测量对于乳腺下整形术非常重要。然而,乳腺筋膜的厚度在生活的不同阶段,尤其是在女性中,往往会发生改变。
上肢的浅筋膜平均厚度为450 ± 100 µm,手臂的后部(530 ± 100 µm)厚度大于前部(400 ± 100 µm),而前臂的前部(400 µm)和后部(410 µm)之间则没有统计学上的明显差异。
与深筋膜类似,浅筋膜组织中以成纤维细胞为主。这些成纤维细胞随机分布,负责维持组织的结构完整性,以及产生细胞外基质的前体物质,如胶原和弹性纤维,有助于基质的组织和重塑。许多脂肪细胞分布在胶原纤维之间,呈小簇状。研究表明,浅筋膜中发现一些前脂肪细胞,这些细胞形成了在表层和深层脂肪层中的皮肤支持带(retinacula cutis)。
此外,在下腹部浅筋膜中观察到每平方毫米有20.4 ± 9.4个肥大细胞,这些细胞位于胶原纤维之间,靠近血管壁和神经纤维。这些细胞能够与其他炎症转瞬细胞共同参与早期炎症阶段,在组织愈合和再生过程中发挥作用,进一步证实了皮下组织和浅筋膜在这些过程中发挥的作用。
而且,浅筋膜的祖先起源于动物的肉膜(panniculus carnosus),在某些区域还可能存在肌纤维,例如在颈部(称为颈阔肌 platysma),面部(浅层肌腱系统 SMAS),肛门区域(外肛门括约肌)和阴囊(多托筋膜 dartos fascia)。实际上,在所有这些区域的浅筋膜中都发现了肌纤维。
浅筋膜由纤维脂肪层组成,这些层相互连接,主要由松散排列的胶原纤维构成(见图1-B),并与丰富的弹性纤维交织,纵向和横向排列,同时穿插着血管和神经,沿三个轴向分布。不同身体区域浅筋膜的厚度和亚层数可能与该部位每天承受的压力成正比,这进一步确认了组织的特定组成对其机械性能和功能的直接影响。
胶原纤维具有良好的抗拉强度:它们能够承受相当大的拉伸力,而长度变化不显著,但同时也具有柔韧性。浅筋膜中含有大量弹性纤维,形成三维网络,横向纤维占主导地位。弹性纤维形成一种蕾丝状图案,在某些区域以不同层次穿透胶原束,保护神经,同时确保血管和淋巴管的正常功能。一些研究者评估了胶原纤维与弹性纤维的比例,发现其比例约为1:1。例如,在下腹部,胶原纤维占13.455 ± 3.960%,而弹性纤维占14.602 ± 5.244%。
这一弹性纤维的百分比也与Pirri等人发布的数据一致,他们发现大腿的浅筋膜中弹性纤维占13.5%,是筋膜层(大腿深筋膜)中弹性纤维的十倍。
实际上,这一比例会随着年龄的增长而生理性变化:在年轻人中,浅筋膜的弹性更强,使得皮下组织能够适当地响应来自各个方向的压力刺激而不受损伤,因此能够恢复到其初始状态。浅筋膜中的弹性纤维不形成束状,而是以网络状形式存在,具有许多分支,并与其他纤维相互连接。弹性纤维比胶原纤维细,容易拉伸,并具有较高的回弹能力。
在胸部和腹部区域进行的机械测试观察到,浅筋膜是各向异性的,横向(侧-中方向)比纵向(头-尾方向)更为坚硬和韧性。此外,胸部的强度和杨氏模量显著高于腹部(在侧-中方向的结果更为显著),但在两者中断裂时的变形几乎与负载方向无关,这得益于高含量的弹性纤维。应力松弛测试突显了浅筋膜的粘滞特性,不同方向间的应力衰减没有显著差异:大部分应力减少发生在休息的第一分钟,300秒后平均残余应力达到37%。
在病理条件下,例如在瘢痕存在时,组织的承载能力降低30%,并在瘢痕形成后持续数年。
尽管浅筋膜被认为是继皮肤之后第二个神经支配最丰富的组织(Fede et al., 2020),但其神经支配的研究仍然有限。已有研究表明,浅筋膜的神经支配率高于深筋膜:皮肤的神经支配面积为0.73% ± 0.37%,浅筋膜为0.22% ± 0.06%,深筋膜为0.17% ± 0.17%。
浅筋膜中的神经纤维显示出密度为33.0 ± 2.5/cm²的特征。一些神经束较大(平均直径为21.1 ± 12.2 µm),但大多数穿透该组织的神经则非常细小(平均直径为4.8 ± 2.6 µm),形成了一个供给该组织的大量小神经纤维网络。神经纤维分布在血管周围、脂肪细胞附近以及结缔组织中。胶原束中存在神经纤维进一步确认了浅筋膜的感觉角色及其在疼痛感知中的潜在影响,尽管在腹部和髋部区域并未发现巴基尼小体或鲁夫尼小体,这与在足底筋膜水平的观察相反。
对酪氨酸羟化酶(TH)标记物的免疫染色呈阳性,确认了浅筋膜中存在交感自主神经系统,其相对百分比为33.82%,而S100/TH阳性比率为2.96,这暗示了其作为血管收缩剂和调节浅筋膜血管化的可能角色。然而,其中一些交感神经末梢并未终止于血管,因此其功能仍存在争议:它们可能具有营养活动、疼痛调节的作用,调节由触碰引发的机械性痛觉过敏,或在控制筋膜的紧张度和刚度方面发挥作用。
浅筋膜的特定神经支配及其与皮肤的密切关系表明,这种神经支配是皮肤区域感知的一部分。此外,TH阳性纤维的丰富存在显示,压力、温度和创伤可能不仅影响皮肤的交感活动,还会影响浅筋膜,从而定义其在热调节、外部感知和疼痛调节中的功能。
浅筋膜通过一个密集而细的血管网络得到丰富的血液供应,该网络由动脉、静脉、毛细血管和淋巴段组成,呈纵向和横向遍布,横贯其全厚度,Scarpa筋膜的研究证明了这一点。在腹部浅筋膜中,动脉血管占据6.20 ± 2.10%,静脉血管占2.93 ± 1.80%,但不同区域之间似乎存在差异。
Tao等人在前臂的研究中发现,血管的数量较少,约为2.7 ± 2.1%。这些血管的直径在13至65 µm之间,其中动脉的平均直径为54.24 ± 15.80 µm,静脉为60.10 ± 1.04 µm,而较小血管的直径为17.28 ± 3.84 µm。所有这些血管相互连接,形成一个奇妙的网络,并沿直线和曲线的路径与筋膜基质的细胞和细胞外成分紧密接触。血管的分支良好,交叉点密度为3.40 ± 1.90个/mm²,空间分布相对均匀,确认了整个浅筋膜空间被血管所渗透。
Tao及其同事分析前臂的全厚度区域(从皮肤到肌肉)时显示,横肌间空间和切皮动脉的分支在浅筋膜层相结合,形成反复分叉的纵向动脉链。Wang等人的尸体研究则表明,下肢的穿通血管有三大主支:两条皮肤支(纵向和斜向,进入皮下层)及一条浅筋膜支,后者在浅筋膜中行走并与附近的穿通血管连接。浅筋膜网络向脂肪小叶发出分支,形成毛细血管网络,从而使浅筋膜和深筋膜网络相互沟通。
最近,Albertin等人证明了浅筋膜内存在淋巴丛。淋巴管呈扁平状,平均直径为19.5 ± 4.77 µm。淋巴管沿着皮肤向上延伸,穿过皮下脂肪组织,伴随皮肤下的支持带结构(retinacula cutis),直到接近毛囊、皮脂腺和汗腺,形成卷曲的管状结构。淋巴管网络与邻近的静脉和动脉相伴,沿不同方向(纵向和横向)分支,跟随胶原和弹性纤维的取向。
Friedman及其合作者在研究中观察到,淋巴管存在于皮肤、浅筋膜(Scarpa筋膜)和松散的腺样组织中,但在深层或浅层脂肪中未见。这些研究发现,在人类前腹壁中,淋巴管的最高浓度位于皮肤(平均82.6%),而Scarpa筋膜中含有9.4%的淋巴管。Albertin及其合作者则评估了淋巴管的阳性面积百分比(内皮阳性因子D2-40),显示在皮肤层的阳性区域为0.095 ± 0.018%,与SF层(0.122 ± 0.029%;p > 0.05)相比没有显著差异。
通过在乳腺上外侧象限的腺体组织中注射染料,Wuringer等人证明了乳房水平的浅筋膜内存在淋巴管,显示一些淋巴管在浅筋膜中单独分布,并向腋窝淋巴结引流。
了解浅筋膜的宏观和微观特征可以更好地理解筋膜功能障碍中发生的特定变化,从而促进更有针对性的治疗和疗法。与深筋膜一样,浅筋膜最初也仅被视为一种惰性胶原层,长期以来被忽视。实际上,浅筋膜具有自身的特征,神经和血管丰富,并且拥有淋巴丛,因此在多种病理情况下可能会发生改变。
01.
橘皮组织
首先,浅筋膜与皮下脂肪组织紧密相连,因此与橘皮组织(cellulite)密切相关。橘皮组织是一种常见的美学问题,主要影响女性,其特征是覆盖臀部和大腿后侧区域的皮肤外观不均匀。
通过对病变组织的全厚度研究,发现皮肤层的异质性是由于组织约束力(主要由皮肤支撑结构决定)与向外推力(由脂肪细胞体积增加引起的)之间的不平衡造成的。皮下结缔组织的纤维化缩短了隔膜,改变了皮肤表面,因此与约束力和挤出力之间的相互作用有关,这增加了间质压力。
浅筋膜在这一病理过程中所涉及的证据包括与橘皮组织凹陷相关的短而斜的隔膜,其中93.4%源自该结构(其余的隔膜源自深筋膜),以及在非严重橘皮组织水平上已存在的浅筋膜增厚。
此外,相较于对照组,肥胖者的浅筋膜更厚。这些改变似乎并不均匀,Pandey等人的研究表明,下腹部的浅筋膜相较于上部,其弹性支持、胶原和羟脯氨酸含量相对较低,这可能是肥胖时下腹部皮肤屈曲程度大于上部的原因之一。
02.
伤口愈合与瘢痕
在伤口愈合过程中,浅筋膜被证明是至关重要的,它通过动员其细胞外基质,在伤口床中充当临时基质。一旦动员,筋膜基质会失去弹性并脱水,变成刚性的纤维瘢痕。
然而,这种组织的重组,特别是当导致筋膜和支撑结构增厚时,会引发炎症并导致瘢痕附近区域的僵硬。由于浅筋膜的厚度存在年龄和性别依赖性差异,因此在伤口愈合过程中组织的不同参与也被观察到:皮肤较薄而浅筋膜较厚的组合(在女性中常见)可能会导致皮肤损伤更容易入侵筋膜隔室。这会使女性的基质更频繁地动员,从而造成更大且病理性的瘢痕。
另一方面,老年患者由于浅筋膜随着年龄变薄,极端瘢痕的风险较低。
03.
淋巴水肿
考虑到浅筋膜与淋巴管之间的强烈相互作用,可以推测这两个因素在淋巴水肿等问题中可能会相互影响。这一理论得到了观察到肿胀腿部的浅筋膜和皮肤支撑结构厚度显著增加的研究支持。
浅筋膜的平均相对厚度增加206.0%高于对照组,而初级与次级淋巴水肿之间的厚度没有显著差异。然而,Pirri等人的研究并未发现淋巴水肿肢体的浅筋膜厚度与对侧相比有变化。实际上,淋巴水肿可能导致筋膜的改变及其随之而来的损伤,但与此同时,浅筋膜的改变也可能影响其内的淋巴引流,因为胶原和弹性纤维引导淋巴流动,形成低阻力通道,促进间质液体的移动。
04.
外科手术
浅筋膜还可以用于重建外科手术中创建筋膜瓣,例如肩胛旁的筋膜皮肤游离瓣或皮肤瓣,得益于其高血管化和与下方组织的粘附能力,或可用于美容手术中提升侧面中脸软组织,达到显著且持久的年轻化效果。
05.
肿 瘤
浅筋膜也能作为肿瘤发展的屏障,尤其是在皮下层的肿瘤:良性病变通常与筋膜保持分离,而恶性病变则会适应其存在,甚至渗透其边缘。这些特征使得浅筋膜在软组织肿瘤的良恶性分类中扮演了重要角色。
06.
循 环
此外,丰富的血管和自主神经支配可以帮助理解浅筋膜与体温调节、淋巴流动和静脉循环之间的关系。Caggiati等人(1999)强调,浅筋膜是大隐静脉壁的优秀支撑,借助众多纤维隔膜支撑外部的外膜;如果浅筋膜发生改变,可能会异常拉伸静脉壁,导致静脉变形和静脉瓣功能不全。
07.
压力与免疫
近期对浅筋膜大量交感神经支配的研究表明,浅筋膜也可能受到慢性压力状态的影响。慢性压力导致的变化也可能影响免疫系统,涉及TGF-β1/Smad2/3/Foxp3轴,导致淋巴细胞凋亡和免疫抑制。这些方面可能暗示浅筋膜在纤维肌痛机制中的潜在作用,患者通常显示出皮肤纤维与血管接触的纤维长度减少,暗示交感神经元与纤维肌痛患者常提到的热容忍性受损之间可能存在关系。
随着对浅筋膜的深入研究,它的功能愈加复杂。浅筋膜在组织组合和动员中起着重要作用,为伤口修复开辟了新视角。它还可能参与重建手术,以及由淋巴运输变化(如淋巴水肿)引起的临床表现的疼痛管理。其丰富的自主神经支配可以受到压力或温度突变的影响。
所有这些证据突显了浅筋膜的复杂而迷人的作用,应在临床实践中予以重视!学习并掌握如何通过包括浅筋膜在内的筋膜系统,来解决好肌骨以及内部功能障碍等问题,也是意大利筋膜手法的根本目标。
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