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尿失禁与臀大肌的潜在筋膜联系 | 女性健康

发布时间:2024-01-05 浏览量:1426


定义:压力性尿失禁 (SUI) 定义为因用力或体力消耗而不自主地失尿。尿失禁是一种主要见于老年女性群体的疾病。SUI 在年轻、未产、女性高强度运动员中的患病率也很高。

迄今为止,尿失禁的潜在病理生理学仍未完全阐明。压力和急迫性尿失禁都可能是由阴道组织松弛引起的,可能是阴道壁或结缔组织松弛,或者肌肉和韧带松弛。在膀胱充盈过程中,女性尿道被压迫到盆腔内筋膜、阴道壁、肌腱弓筋膜骨盆以及肛提肌的连续性上,并将其称为“吊床假说”。因此SUI的病理生理学是多因素的。


最近的研究考察对比了独立骨盆底训练,与骨盆底训练结合加强臀部协同肌肉(包括臀中肌、臀大肌和臀内收肌)的效果。后者联合训练的尿漏明显改善。

另一项研究显示,在步行和慢跑时,骨盆底和臀大肌共同激活。然而,在单腿支撑活动中观察到峰值激活,但没有完全的共同激活。Soljanik等人在他们的研究中使用功能性磁共振成像和表面肌电图检查了臀大肌与肛提肌(LA)的连接。观察到坐骨肛门窝、臀大肌和肛提肌的表面积变化,表明它们具有协同作用。


臀大肌似乎在功能上影响 SUI反之亦然,它也可以为尿失禁提供支持。潜在的形态学连接可能通过坐骨肛门窝到达。De Blok描述了一个隔膜状纤维网络,包括臀大肌、闭孔内肌和肛提肌的连接。此外,De Blok观察到这些隔膜根据直肠的填充物的不同配置,这表明在增加内脏直径方面具有辅助功能。

据我们所知,目前尚未检查臀大肌和骨盆底的形态机械连接。因此,需要有关基本形态力学结构的信息,特别是关于对压力性尿失禁的潜在影响

据推测,臀大肌可以通过结缔组织链对嵌入盆底的括约肌和泌尿生殖器膈肌施加横向牵引力。因此,臀大肌可能会改变泌尿生殖器膈肌的收缩能力,从而引起 SUI 的发展。


这项给定的研究旨在检查防腐骨盆中,臀大肌与骨盆底肌肉之间的潜在形态联系,在宏观和介观水平上评估组织连接。第二个目标是进行初步的机械测试,并尝试解释这种连接。


 #1 

解剖结果

研究结果显示,共研究了25具尸体的49个半骨盆的数据。解剖结果显示一系列的结缔组织连接,起源于臀大肌,将其连接到股内转肌、提肛肌和泌尿生殖隔膜。这些连接还可以通过经过塑化处理的身体切片进行验证。

臀大肌通过纤维连接始终与坐骨肛窝相连,但也通过筋膜延续。在臀大肌的后内侧边缘和坐骨肛窝入口处,臀大肌的筋膜与皮下组织通过多个小的类似隔膜的筋膜延伸相连。这些延伸部分覆盖了脂肪小叶,并且结构与坐骨肛窝中发现的脂肪组织相似(见图2)。在所有49个包括的半骨盆中,这种连接均为双侧存在(100%),在21个病例中呈对称分布(88%)。在皮肤水平上,肉眼观察未发现臀大肌与皮下组织之间的肌肉纤维或神经血管束的连接。

这些发现对于了解臀大肌与坐骨肛窝之间的解剖学连接具有重要意义。

图2. 白色虚线代表生物力学测试样本取回的大致过程。取回后,组织被调整到适合夹紧长度(40 mm)的大小。

图2.1. 坐骨肛窝位于身体左侧,仰卧位。臀大肌背部隆起。数字“(1)”表示FGM与FOI的连接。FGM与SAE的连接,包括直肠下血管和直肠神经,标记为“(2)”。标记“(3)”的是源自FGM并包绕泌尿生殖隔膜的结缔组织。这种连接用于给定研究中的生物力学测试。EAS—肛门外括约肌,FGM—臀大肌筋膜,FOI—闭孔内肌筋膜,UD—泌尿生殖隔膜。

图3. 冠状切面坐骨肛门窝筋膜(绿点线)的示意图。星号标记了FGM和FOI的连接,其次标记了EAS和FGM的关系。筋膜包裹着直肠下血管和直肠神经。EAS—肛门外括约肌,GM—臀大肌,OI—闭孔内肌,LA—提肛肌。

图4 骨盆底和臀大肌的外形概述。绿色箭头标记了臀大肌、闭孔内肌和泌尿生殖隔膜旁筋膜延续的路线。

图5. 88岁女性尸体薄片塑化标本的坐骨肛门窝横断面,用 PAS 染色。III 型胶原纤维被染成粉红色,I 型胶原纤维大多呈深红色。箭头标记坐骨肛门窝内的结缔组织纤维,连接相邻肌肉,包括臀大肌、肛提肌、闭孔内肌和泌尿生殖膈膜。坐骨肛门窝没有肌肉纤维。一块薄片从 OI 背侧伸出,从这块筋膜到臀大肌,有其他的锯齿状排列的纤维。GM—臀大肌,OI—闭孔内肌,LA—肛提肌,R—直肠,U—尿道,UD—泌尿生殖膈膜,V—阴道

图6. 一位76 岁女性尸体捐献者的横断薄片塑化标本。箭头分别标记了源自 FGM 的结缔组织纤维,并将其连接到坐骨海绵体肌和泌尿生殖隔膜。FGM—臀大肌筋膜,LA—肛提肌,Ic—坐骨海绵体肌,Is—坐骨,R—直肠,V—阴道,U—尿道。

图7. 显示结缔组织在应变下承受的最大力(Fmax)的箱线图。箱子的轮廓表示第25和第75百分位数,实心水平线表示中位数。须毛表示最小值和最大值。平均而言,Fmax平均为23.6±17.3 N(范围为2.6-73.4 N)。




 #2 

讨论

本研究旨在从宏观上调查臀大肌与盆底的形态-力学联系。如果能够说明这种联系,第二个目标就是详细检查这些联系的形态,并评估它们在部分样本上的负载能力。

臀大肌及其包膜被证明是通过筋膜延续与闭孔内肌和泌尿生殖膈膜相连。然后,筋膜延伸并连接到肛提肌筋膜。臀大肌和闭孔内肌筋膜还包裹着直肠下神经和直肠下血管,并与肛门外括约肌相连。

在整个解剖过程中,在这些连接桥中没有发现肌肉纤维。臀大肌、闭孔内肌和泌尿生殖膈膜之间似乎存在密集的连接研究发现,直肠下血管和直肠下神经的鞘不仅包括闭孔内肌筋膜的“延伸”,而且还接受臀大肌筋膜的纤维束。

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Kurihara等人在他们的研究中描述了Alcock阴部管和肛管之间的连接。这些研究人员将这种连接称为“坐骨直肠窝隔膜”(SIF),它将坐骨直肠窝分为“下提肌空间”和“临床坐骨直肠窝空间”。

然而,尚不清楚坐骨直肠窝隔膜的起源是否包括臀大肌筋膜的一部分?还是仅包括闭孔内肌筋膜的一部分?在目前的研究中,SIF包括来自臀大肌筋膜和闭孔内肌筋膜的纤维束。一份病例报告显示,坐骨直肠窝脓肿有一个瘘管穿过坐骨直肠窝和闭孔内肌,这为这种连接提供了间接证据。

因此,出现了坐骨直肠窝隔膜及其向臀大肌筋膜延伸是否可能构成脓肿形成并向臀部延伸的途径的问题。

臀大肌筋膜向闭孔内肌筋膜的连续性此前已被其他作者证明:张等人描述了男性坐骨直肠窝的形态,包括“与闭孔内肌和臀大肌之间的交界筋膜连接的密集条带纤维”。这些纤维继续进入闭孔内肌、臀大肌和提肛肌的筋膜。到目前为止,对女性的详细描述还有待观察。

De Blok描述了连接闭孔内肌、提肛肌和臀大肌的“半圆形结缔组织带”。朝向会阴中心,这些结构被描述为矢状排列,而纤维横向排列。内侧纤维附着于会阴浅筋膜,而外侧纤维附着于臀大肌筋膜、闭孔内肌和坐骨结节。这种模式与本研究获得的数据一致。

在这里,臀大肌筋膜和闭孔内肌筋膜在矢状面内从背侧到达泌尿生殖隔膜。这种连接可以被视为筋膜的延续。

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德布洛克发现,给定的隔膜由结缔组织纤维、成纤维细胞、小血管和平滑肌细胞组成。使用女性骨盆的连续切片,德布洛克还发现,坐骨肛窝中的结缔组织形成一个实体,延续到盆底肌肉和上述肌肉的筋膜。由结缔组织形成的隔膜向内侧延伸至大阴唇和会阴浅筋膜。在窝的侧缘,在坐骨结节区域,观察到覆盖的筋膜增厚,产生皮肤样质地。通过Cramér φ分析和Fisher精确检验,女性臀大肌在水平和矢状面上的筋膜连接和对称性的一致性得到了证实。

这些统计考虑强烈表明臀大肌在促进骨盆底形态力学方面发挥了持续作用。斯坦克将其描述为臀肌悬吊系统的延伸。臀肌悬吊系统起源于坐骨结节,与髂胫束、臀大肌筋膜、臀肌筋膜和阔筋膜相连。斯坦克根据形态学发现描述,臀肌悬吊系统参与形成臀沟,并延伸至坐骨肛窝,覆盖臀大肌的下边缘。

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本研究中观察到的坐骨结节上臀肌筋膜增厚可能是由于坐下时肌肉的横向运动造成的,从而暴露了下面的筋膜。支持臀大肌和泌尿生殖膈膜形态-机械联系的功能性机械证据虽然给定研究的主要焦点是臀大肌和骨盆底的形态学联系,Soljanik等人试图在功能相互作用背景下评估坐骨肛门窝的作用。

他们使用表面肌电图和功能成像检查了自愿骨盆底收缩期间臀大肌和提肛肌的活动。Soljanik等人发现提肛肌、臀大肌和坐骨肛门窝在同一方向上的同步运动。

综上所述,这些结果表明臀大肌和骨盆底的功能形态学联系。臀大肌筋膜和泌尿生殖膈膜内的结缔组织承受的最大力,似乎与其他身体区域的结缔组织具有承载能力,如硬脑膜。

这一特征表明,结缔组织的功能可能是“保持原位”和构造脂肪组织,并在一定程度上将力传递到骨盆底。然而,由于结缔组织和脂肪组织在坐骨肛门窝中形成一个单元,因此无法得出关于该单元整体生物力学功能的结论,因为只测试了位于窝外侧边缘的纤维束。

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本文提出的形态力学发现首次初步揭示了臀大肌与构成盆底的一部分的泌尿生殖膈膜的潜在联系。通过臀大肌施加的过度牵引可能促进对嵌入盆底的括约肌的横向牵引,从而导致尿失禁。

尽管也发现臀大肌是一种经过充分训练有助于尿控的肌肉,但单腿站立的不利负荷可能会破坏这种功能,导致病理。


 #3 

结论

臀大肌与盆底通过包绕相邻肌肉的结缔组织链在形态上相连。这种形态-机械联系表明,在某些条件下,臀大肌可能对尿失禁的病理生理学有潜在作用。另一方面,它可能对尿失禁有保护作用






Siess M, Steinke H, Zwirner J, Hammer N. On a potential morpho-mechanical link between the gluteus maximus muscle and pelvic floor tissues. Sci Rep. 2023 Dec 21;13(1):22901. doi: 10.1038/s41598-023-50058-8. PMID: 38129498; PMCID: PMC10739724.



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