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倒置的音叉——腘绳肌的肌骨超声

发布时间:2023-07-21 浏览量:1351


前 言




重新定位腘绳肌超声影像的标志点


腘绳肌存在大量的肌内结缔组织扩张,肌肉没有统一结构,这导致超声分析比其他解剖区域要更复杂。

本文为方便交流与学习,把腘绳肌的肌骨超声比作倒置的音叉,并分为四个部分:

(a) 腘绳肌腱起源

(b) 近端半部

(c) 远端和远端、内侧半部

(d) 远端和外侧半部


腘绳肌解剖


图1:腘绳肌。BF股二头肌、ST半腱肌、SM半膜肌、CT总腱、CT(ft)总腱游离肌腱部分。SN坐骨神经,IT坐骨结节,FH腓骨头,FTBF和 ST/SM 肌肉之间的空间脂肪组织,*BF股二头肌和 ST半腱肌/SM 半膜肌之间的血管和神经插入。

腘绳肌由半膜肌 (SM)、半腱肌 (ST) 和股二头肌 (BF) 组成。股二头肌有长头和短头(图1),起源于坐骨结节的后部、近端和外侧,通过腱膜延伸和肌腱到达腿部。半腱肌和半膜肌的止点位于胫骨的内侧;而股二头肌附着在腓骨头上。股二头肌位于浅表和外侧,而半腱肌位于浅表和内侧。它们共同构成了腘绳肌近端部分的肌肉

半膜肌的肌肉具有更远端的起源,在大腿的远端和内侧部分。股二头肌的短头也起源于大腿的远端和外侧,沿着股骨干的阿斯佩拉线(linea aspera)和长头远端肌腱的腹侧部分。在尾部,股二头肌的两个头连接在远端肌腱,到达腓骨头。在腘绳肌深处,可以看到大收肌的大块肌肉(图1)。


图2:腘绳肌展开图。BFlh 股二头肌长头、BFsh 股二头肌短头、ST半腱肌、SM半膜肌、SMT半膜肌腱、CT总腱、CT(ft)总腱游离肌腱部分。IT坐骨结节,T胫骨内侧,BFt远端的BF肌腱。股骨干上的虚线是阿斯佩拉线(linea aspera),为股二头肌长头的起源。

在肌腱连接处的游离部分,股二头肌长头有一根长6-9cm的肌腱,称为游离肌腱,长度可变,约为5±3.4cm。在远端,长头具有较短的束和较大的羽状角(图2)。

半腱肌的连接脊大致位于肌腹的近四分之一处,把肌肉分成两个独立的单位,其神经支配与坐骨神经的胫骨不同;因此被认为是二腹肌,是唯一肌纤维直接到达坐骨结节的腘绳肌。股二头肌和半腱肌的近端腱膜形成联合肌腱——体育界最常见的肌肉损伤之一就发生在此处。在这种情况下,鉴别是游离肌腱损伤还是纯粹的肌腱损伤则非常重要

半膜肌的第一肌纤维起源于肌肉全长的30%处。此外,它有一个强大的肌腱,尺寸为9.4±2.6cm,深入到半腱肌的远端和腹侧。

坐骨神经从外侧到内侧、从头到尾穿过股二头肌腹侧。从坐骨结节的侧面,进入臀下间隙,非常接近半膜肌腱的起点。因此,在大腿近端,坐骨神经位于腹侧,几乎一直与股二头肌接触,而在远端,它位于短头的内侧和长头的后面。

腘绳肌在腘窝的近端部分分裂。半膜肌和半腱肌附着在膝盖的内侧,而股二头肌的两个头附着在外侧。在这个区域,大量的脂肪组织填充了肌肉和肌腱之间的空间。

在内侧,半膜肌的远端肌腱负责膝关节后内侧复合体的稳定。它有多个主要延伸部分:直接部分(主要插入)、囊部分、连接斜腘韧带的延伸部分、前部(胫骨或反射)部分和远端(腘)部分。半膜肌腱是膝关节重要的动态后内侧稳定器,主要在膝关节屈曲(后斜韧带松弛)和内旋期间发挥作用。在外侧,股二头肌的短头和长头形成一根附着在腓骨头上的单根肌腱,包围外侧副韧带的远端插入。


“音叉”的超声检查

1

检查位置及探头

患者处于俯卧位,双脚悬在桌子边缘。通常使用6–10MHz探头,但在检查肥胖或肌肉发达的患者时,建议使用较低的频率,特别是在坐骨结节的起源区域。

2

研究区域

腘绳肌的超声检查看起来像一个倒置的音叉,用特定的标志标记了四个关键区域(图3)。

图3:腘绳肌如一个倒置的音叉,有四个研究区域:柄、曲线和两条臂。每个区域都包含有趣的解剖结构和特定的超声标志,有助于系统研究腘绳肌。BFlh股二头肌长头、BFsh股二头肌短头、ST半腱肌、SM半膜肌、SMT半膜肌腱。)

(a)音叉的手柄朝向坐骨结节中腘绳肌的起点。它由总腱(该层的游离腱)和半膜肌腱组成。

(b)音叉的弯曲区域对应于腘绳肌的上半部分。主要由股二头肌、半腱肌 (ST)和半膜肌 (SM)肌腱组成。该水平的标志是坐骨神经和半膜肌腱。

(c)音叉的内侧臂半膜肌 (SM)和半腱肌 (ST)肌肉块组成。为了研究该区域,沿着短轴从近端到远端跟踪半腱肌 (ST)和 半膜肌 (SM)肌肉块之间的体积关系。在近端水平,半膜肌 (SM)相对较大。随着它的减小,ST 和 SM 肌肉质量之间的关系发生变化,使得半腱肌 (ST)在近端水平比半膜肌 (SM)大得多,而半膜肌 (SM)在远端水平最大。

(d)最后,股二头肌 (BF)的两个头构成了音叉的外侧臂。为了研究这个区域,沿着坐骨神经通路的短轴向远端走就可以了。

3

检查技术

建议通过定位腘绳肌的起点(音叉手柄)开始超声检查技术,然后向远端进行其余区域的检查。第二种选择是从大腿近端中部(音叉的弯曲区域)开始,从那里开始,在短轴上向起源进行分析,再研究大腿远端,内侧和外侧(音叉的臂)。第二种选择适用于难以通过超声定位坐骨结节的患者(例如肥胖或肌肉极度发达的患者)。

坐骨结节腘绳肌起点超声检查

图4:短轴超声扫描显示腘绳肌近端部分(音叉手柄)的不同视图。当探头向近端方向移动时,可以看到总腱和半膜肌腱的部分接近坐骨神经,直到观察到高回声线,并具有与坐骨结节一致的后声影。BFlh股二头肌长头、ST半腱肌、AM大收肌、SMT半膜肌腱、CT总腱、*CT (ft)*总腱游离腱部分、( *** ) 坐骨神经。图左侧的照片表示探头定位。)

相比 MRI,超声还可用于评估坐骨结节中腘绳肌的起源及其与坐骨神经的关系。在坐骨结节中,腘绳肌的起点靠近坐骨神经,坐骨神经位于更外侧。为此,我们需要一个表面标志,例如,就在股沟的尾部。可以看到那里的半腱肌 (ST) 肌纤维,因为这块肌肉直接到达坐骨结节。当探头向远端移动时,可以看到股二头肌 (BF) 的肌肉部分像三角形一样变宽,而半腱肌 (ST) 的尺寸也增加。

在股二头肌 (BF)/半腱肌 (ST) 共同肌腱的起源,可以看到坐骨结节的外侧,有更多的高回声和浅表外观。也可以看到半膜肌 (SM)肌腱(也有回声),它在更外侧、更深、更靠近坐骨神经部分。

通过改变探头超声波束的角度,可以产生一定程度的各向异性,这有助于区分半膜肌 (SM)和联合腱。这对于区分损伤是位于联合肌腱还是半膜肌 (SM)肌腱,以及超声引导或手术治疗非常重要。共同肌腱和半膜肌 (SM)的截面与音叉手柄在短轴上重合。


大腿近中段超声检查

图5:大腿后部近中三分之一的短轴超声视图及对比图。坐骨神经的部分像奔驰标志。BF股二头肌、ST半腱肌、AM大收肌、CT总腱、SMMb半膜肌腱、SMT半膜肌腱。)

图中左侧照片表示探头定位该区域是指沿大腿近端,及三等分的中间交界处的短轴检查。在这个水平上,坐骨神经的部分可以很容易地识别为椭圆形或扁平结构,排列成束并被高回声脂肪包围。此结构易于观察,几乎没有各向异性。坐骨神经位于明显高回声的三点星形中心,类似奔驰标志。

近端是(内侧)半腱肌和(外侧)股二头肌位于两侧的联合肌腱。在这里,半腱肌 (ST) 部分比股二头肌 (BF) 稍大。如果探头移至近端,股二头肌 (BF) 的尺寸会减小并呈现逐渐消失的三角形形状。从该视图来看,并且往近端方向上移动探头,可见股二头肌的游离肌腱。半腱肌 (ST) 部分一直可见到坐骨结节。从坐骨神经的内侧部分出现一条与半膜肌膜相对应的高回声线,其终止于半膜肌腱(它是椭圆形的,比坐骨神经小),几乎与它平行。在这些肌肉的腹侧是大收肌。


大腿后部近三分之一的短轴超声检查

图6:大腿后部近三分之一的短轴超声视图。B通过将探头放置在坐骨神经上方的长轴上,可以定位股二头肌。(C)通过将探头放置在半膜肌腱 (C) 上方的长轴上,可以定位半腱肌及其中缝。大收肌位于这些结构的腹侧。BF股二头肌、ST半腱肌、AM大收肌、半腱肌中缝*白色箭头。*图中左上方的照片表示探头定位。)

坐骨神经从内侧到外侧,从头侧到尾侧穿过大腿,深入股二头肌,而半膜肌腱则深入半腱肌。因此,当探头纵向放置在坐骨通路上时,可以在其上方看到股二头肌,而当沿着半膜肌腱放置时,可以观察到半腱肌。后者有最后一个超声标志需要检查:肌肉厚度中的特征性薄连接脊(或中缝),其恒定且高回声,在轴向和矢状平面上检查时可以看到(图6)


大腿远端和内侧超声检查

图片

图7:短轴超声扫描显示腘绳肌内侧部分(音叉内侧臂)的不同视图。当探头向远端移动时,可以看到 SM半膜肌肌肉占比增大,而 ST半腱肌肌肉占比减小。图左侧的照片显示了探头的位置。(ST半腱肌、SM半膜肌、AM大收肌))

探头以短轴方向沿着音叉的内侧臂向远侧移动,以便可以看到半腱肌的更内侧边缘,然后向远侧移动,定位更靠近半膜肌的肌纤维,其中,在此水平上,具有半圆形的侧凹形状。该图像不应与半腱肌结缔脊形成的图像混淆,后者具有内侧凹面。ST半腱肌/SM半膜肌 连接沿短轴向远端和内侧延伸至大腿。当探头向远端移动时,可以看到半膜肌 (SM)的半圆尺寸增大,而半腱肌减小。


大腿后部远端超声检查

图8:大腿后部远端的全景超声视图显示鹅足肌肉,从腹侧到背侧,对应于半腱肌 (ST)、股薄肌 (G) 和缝匠肌 (S)。G和ST之间的整个肌肉区域与半膜肌(SM)的大肌肉质量一致。VM 股内侧肌。图中左侧照片表示探头定位。)

在大腿的远端和内侧部分时,半腱肌呈椭圆形,位于半膜肌大块的表面和侧面,具有与ST半腱肌、远端肌腱一致的特征性高回声绳索结构。此时,如果将探头向内侧移动,可以在大腿内侧横向发现两个圆形部分,一个紧邻缝匠肌,更靠前且具有较厚的部分,以及股薄肌,紧接在前者和后者之后。具有更小的部分。因此,所看到的肌肉圈,从腹侧到背侧,分别对应着缝匠肌、股薄肌和半腱肌,即所谓的“鹅足肌”。


大腿远端和外侧超声检查

图9:短轴超声扫描显示腘绳肌外侧部分(音叉外侧臂)的不同视图。当探头沿着坐骨神经通路向远端移动时,可以看到股二头肌短头的部分出现。图左侧显示了探头位置。BFlh股二头肌长头,BFsh股二头肌短头,ST半腱肌,( *** ) 坐骨神经)

探头定位在上半部分。沿着音叉的侧臂移动到远端和侧部,即沿着短轴在尾部方向上跟随坐骨神经。在大腿后部的中间三分之一处,二头肌短头呈现为源自粗线的不断生长的梭形结构。股骨,位于二头肌长头和股外侧肌之间。这一点很重要,因为二头肌肌腹的短头是区分近端和远端腘绳肌损伤的重要标志;这通常用于 MRI,也可用于超声检查。横向上,短头具有与插入股骨高回声轮廓中的四边形相似的形状。就在它旁边,在短头的内侧,发现了长头(形状更呈三角形)。距腘窝约6cm处,可观察到坐骨神经分叉为腓总神经和胫神经(图9)。


总结

本文介绍的方法,系统描述了腘绳肌的超声检查,根据常数将腘绳肌分为四个区域。迄今为止尚未在参考文献中发现引用过回声描记标点,并尝试将它们进行分组的研究。

这种超声方法将使超声检查人员能够获得腘绳肌的全局且可重复的视图,避免关键结构的混乱,从而进行充分的图像分析。


文章来源:


Balius R, Pedret C, Iriarte I, Sáiz R, Cerezal L. Sonographic landmarks in hamstring muscles. Skeletal Radiol. 2019 Nov;48(11):1675-1683. doi: 10.1007/s00256-019-03208-x. Epub 2019 Apr 17. PMID: 30997529; PMCID: PMC6776567.


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