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筋膜手法治疗关节皮质类固醇注射后并发症:病例报告

发布时间:2023-10-19 浏览量:1671




关节外糖皮质激素注射用于肌腱、腱端、腱鞘、滑囊、韧带和筋膜的疾病。关节外注射糖皮质激素可能会引起轻微并发症,包括疼痛、感觉异常、皮肤轻度变色、短暂的交感神经反应和瘀斑,以及主要并发症,包括感染、皮肤色素脱失和皮下萎缩。注射类固醇后皮下萎缩在年轻女性中更常见。

筋膜是结缔组织,在整个身体中形成连续的三维结构支撑矩阵。
在急性炎症或组织损伤的情况下,可能会发生粘连,导致筋膜紧缩、滑动受限而失去柔韧性。当筋膜失去柔韧性时,将筋膜拉伸到以前无痛的运动范围可能会导致疼痛。同时,受影响节段的活动将被视为运动功能障碍。如果受影响区域涉及神经和血管,则可能导致卡压、神经刺激和血流量减少。

 

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本病例报告的目的是回顾关节外类固醇注射的并发症,并描述如何使用筋膜手法(FM)来改善膝内侧鹅足滑囊皮质类固醇注射后疼痛、萎缩和皮肤色素脱失。

 

对象与方法

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一名23岁女性,无明显既往病史,体重指数为19.14 kg/m2,曾有三个月的左膝内侧疼痛史。疼痛始于滑冰时摔倒和扭伤。左膝的核磁共振成像显示有少量积液,没有滑囊炎,没有软组织萎缩,也没有其他关节内或关节外异常。对膝关节进行了关节内类固醇注射,短暂获益3个月

患者随后经历了疼痛和功能的恶化,并被转诊。医生注意到了鹅足滑囊的压痛,开始保守治疗,包括活动调整、物理治疗、支架和抗炎药。患者的疼痛和功能有所改善,但并未缓解。进行了关节外鹅足滑囊注射曲安奈德。在注射后的三个月里,患者出现了剧烈疼痛,注射部位周围的皮肤出现压痕、变色,根据环境温度的不同,颜色从白色到紫色不等(图1 AB)。物理治疗和支架提供了最小限度的持久缓解。患者持续出现膝盖疼痛和功能障碍。

膝盖的多次MRI显示,半膜肌腱周围的皮下组织中有液体,皮下组织萎缩。患者随后在初次损伤后3、4个月和类固醇注射后9个月,患者再度反馈“持续疼痛”,膝盖上内侧出现剧烈疼痛。偶尔会有严重的爆裂声和咔嗒声。

患者的数字疼痛评分为6/10。没有出现膝盖“位移”的情况,但患者报告的感觉加重因素包括爬楼梯、不活动和触摸膝盖内侧,包括衣服或床单等轻微触摸。缓解因素包括运动和物理治疗练习。

 

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一位康复医师诊断为左侧鹅足滑囊炎伴有皮下萎缩、皮肤色素脱失和股四头肌功能障碍,这是由于鹅足滑囊皮质类固醇注射引起的软组织萎缩所致。由于患者报告在皮肤萎缩后出现疼痛加重和身体功能下降,认为萎缩导致了浅层和深层筋膜层之间的粘连

患者最初接受初步的筋膜治疗,采用间接肌筋膜松解(MFR)技术,结合运动设计、物理治疗与药物等。但数月后的疗效依旧不太理想。

于是改用FM筋膜手法技术。FM的目标是针对深筋膜治疗肌骨疾患。深层筋膜指的是穿插并围绕肌肉、骨骼、神经和血管的密集、有组织的纤维层。FM还可以针对浅筋膜,以恢复连接皮下组织内浅筋膜和深筋膜的皮肤韧带(皮肤支持带)的适应性。

FM的关键是识别筋膜的特定局部区域,定义为协调中心(CC)或融合中心(CF),在这些区域,皮肤韧带和浅筋膜之间或深筋膜和表皮之间的粘连需要修复,以避免生物力学失衡。该技术是通过在评估诊断的特定CC和CF上使用手指或肘等关节,进行深度滑动摩擦来实现的。

 

在10次FM治疗后,患者开始注意到疼痛、萎缩和皮肤色素的显著改善。患者的PROMIS身体功能评分从最初表现时的37.8分提高到完成FM后的44.3分(MCID:1.9-2.2)。PROMIS疼痛干扰评分从首次出现时的61.6标准化为FM后的52.6(MCID:2.3-2.4)。与初次身体检查相比,患者的膝盖控制和双侧单腿站立的姿势都有所改善。由于这些疗效,她停用了加巴喷丁(药)。

筋膜手法治疗后,她对物理治疗中强化成分的耐受能力有所提高。在FM五个月后的随访中,患者的疼痛、膝内侧皮下萎缩和皮肤色素脱失得到完全缓解,并成功恢复正常活动状态(见图2a和2b)。





讨 论

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大量临床研究显示,FM在多种肌骨疾病上都具有良好的疗效。在本项研究中它针对注射皮质类固醇后皮下萎缩所导致的粘连。皮下和筋膜粘连的发展可能成为一个棘手的问题,会导致皮肤神经卡压(见图3)以及淋巴系统和皮下静脉功能障碍。它还包含皮下神经丛,起到体温调节的作用。这可能解释了该患者和其他筋膜受限患者的交感神经介导的症状(体温变化、肤色变化和异常性疼痛)。

筋膜发生粘连时,浅筋膜和深筋膜的硬度增加。深筋膜的僵硬刺激了伤害感受器,并减少了与下层肌肉的滑动。鉴于这些信息,再加上浅筋膜和深筋膜之间的已知联系,用筋膜手法治疗浅筋膜和深层筋膜是有意义的。引起皮肤神经活动的浅筋膜和深筋膜内的粘连也可能导致有害后果,例如神经过度拉伸,神经的压迫和流向神经的血流受阻。我们认为这是该患者持续疼痛和异常疼痛的一种解释,尽管最初使用了集中的物理治疗和抗炎药。





筋膜对神经发育的影响在过往的试验中得到证实。浅表神经支配综合征是一种神经卡压性神经病,其原因是神经在其穿过筋膜进入皮下组织的部位或附近受到机械压迫。先前的病例研究描述了被诊断为压迫性神经病的患者,在初次减压后未能改善。在再次手术时,发现他们的外周神经与周围瘢痕组织粘连,导致神经缺乏灵活性。

了解筋膜粘连在肌骨骼疾病中的影响,有助于强调FM在使患者疼痛和功能障碍正常化方面发挥的关键作用。

 

结 论

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筋膜手法是治疗关节外软组织皮质类固醇注射后,组织萎缩和皮肤色素脱失副作用的一种潜在方法。在这种情况下,FM成为松解粘连、增加筋膜柔韧性,并使软组织结构正常化的关键手段






Creighton A, Stecco A, Whitelaw A, Probst D, Hunt D. Fascial Manipulation method as a treatment for pain, atrophy and skin depigmentation after pes anserine bursa corticosteroid injection: A case report. J Bodyw Mov Ther. 2020 Oct;24(4):280-285. doi: 10.1016/j.jbmt.2020.06.033. Epub 2020 Jul 30. PMID: 33218523.



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