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超声、手法与腕管综合症

发布时间:2023-03-03 浏览量:1212

摘要

正中神经受压,是腕管综合征(CTS)的重要原因。为了进一步了解CTS发展中的压迫机制,以及手法治疗干预的机制,作者使用正中神经的超声成像来评估两名CTS患者。研究结果与2名没有CTS的对照对象进行了比较。在患有CTS的患者中,腕横韧带在屈肌收紧时被腕部肌肉收缩拉紧,在韧带和肌腱之间压迫正中神经。而在对照组受试者中没有观察到这种压迫。因此,正中神经压迫的病理机制在CTS患者中得到了证实。认识这种抓握的病理机制,对治疗师如何治疗CTS患者和防止神经损伤很有帮助。

腕管是一个狭窄且相对硬的空间,很容易将正中神经夹在坚韧的纤维状腕横韧带和腕骨之间。由于正中神经是腕管内最柔软的结构,它通常较先受到伤害。重复性的手指活动很大程度上导致了CTS——要么是因为屈肌腱的压力刺激了邻近的正中神经,要么是因为腱鞘的炎症肿胀增加了腕管内的压力。

以前的研究测量了CTS患者和无CTS患者的腕内压力,表明CTS患者的压力更高。现在有高分辨率的诊断性超声检查,可以随时观察可能挑战正中神经的手部动作的反应。

本病例报告展示了正中神经在CTS患者和没有CTS的受试者,对抓握活动的反应,让读者对造成神经压迫的病理机制有了进一步的了解。

病例一

病例1的患者是一名24岁的男子,有数周的右手疼痛、麻木、刺痛和无力的病史,主要涉及拇指、食指和中指。体格检查显示,右侧腕管上的Tinel试验和Phalen试验结果呈阳性,右侧腕管触诊异常。

电诊断(EDX)研究证实右腕正中神经病变。正中远端运动潜伏期为6.0毫秒,食指的正中远端感觉潜伏期为5.3毫秒。桡骨和尺骨的比较研究结果正常,尺骨远端运动延迟为3.0毫秒,尺骨远端感觉延迟为3.7毫秒,所有反应幅度均正常。针式肌电图检查结果正常,但右鱼际肌的膜刺激性增加,考虑轻度去神经支配化。这些结果与中度至重度CTS的诊断相符。

在进行EDX检查后,立即用高分辨率超声波对患者右手腕的正中神经进行横向成像,以测量腕管近端蝶形水平的截面积(图1)。图像显示正中神经增大,横截面积为14平方毫米(而正常上限为11平方毫米)。

然后对正中神经进行纵向和横向成像,在中立位放松的位置,对正中神经隧道进行横向成像。在动态压力测试(DST)期间重复成像,动态压力测试包括用硬橡胶球做阻力,让拇指尖对食指和中指指尖进行持续的等长收缩(图2)。纵向成像(图3A)和横向成像(图3B)在中立、预应力位置显示正常。然而,在动态压力测试期间,纵向成像显示正中神经明显变平,有一段神经被压迫在腕管中部(图4A)。在横断面上也有类似的发现,动态压力测试期间正中神经伸长和变平(图4B-4C)。

图一

一名患有腕管综合征的24岁男子的右手腕的横向超声图像(病例1)。图像在腕管近端豌豆骨水平,正中神经(在 "A "左边用白点勾勒)的横截面积测量值为14 平方毫米。

图二

在动态应力测试中,硬橡胶球用于抵抗拇指和食指或中指屈曲。此测试在等长收缩期间可以固定肌肉,以对正中神经施压。相对硬的球保持了拇指与指尖的分离,防止腕部肌肉向内侧移动,并将超声检查传感器推离神经。

这些发现表明,当腕部肌肉群收缩并收紧腕横韧带时,肌肉的一部分向腕管内背侧凸出(图4B-4C)。同时,收缩的屈肌,让腕管变得更硬,增加了压迫效果——正中神经被 "夹在 "腕横韧带和屈肌腱之间。

病例二

患者是一名56岁的女性,有4个月的右上肢麻木和刺痛病史。体格检查无异常,只是在右侧腕管处发现Tinel试验和Phalen试验的阳性,以及右侧腕管处的触诊异常。

电诊断研究证实右腕部正中神经病变。正中远端运动延迟为4.0毫秒(尺侧远端运动潜伏期为2.7毫秒),正中远端感觉延迟为3.2毫秒。桡侧远端感觉潜伏期为2.5毫秒,所有的反应幅度都正常。针刺肌电图检查的结果是正常的。

与病例1的病人一样,病例2的病人在做完电诊断后也做了超声造影。该成像显示右正中神经增大,横截面测量值为16平方毫米,位于豌豆骨水平。纵向成像(图5)显示在动态压力测试期间,右正中神经受压——正中神经直径从预应力测量的0.26厘米降到应力测量时的0.19厘米,代表了幅度为27%的压迫性变窄。

图三

一名24岁男性腕管综合征患者的右手腕的预应力超声图像(病例1)。在纵向视图(A)中,正中神经是较暗的、低回声的线性结构,从图像的左侧穿过,几乎到达右侧(箭头a)。在神经下方有一个较亮的、高回声的线性结构,其上有一个纤维状的物体,这是屈肌腱(箭头b)。在横向图像(B)中,正中神经是位于左上方中央的椭圆形深色结构(箭头c),就在较亮的腕横韧带(箭头d)下方。

讨论

图四

一名患有腕管综合征的24岁男子的右手腕的应力超声图像(病例1)。在纵向图像(A)中,向上的小箭头(a)表示正中神经受压的区域,可见白色箭头左侧和向下的红色箭头(b)下方沿正中神经的凹陷或变平。在横向图像(B)中,正中神经被拉长和压扁(箭头c),因为腕横韧带向背侧凸出(箭头d)。腕部肌肉群(左边的深色楔形区域)收缩并将韧带拉向左边(箭头e),使正中神经正上方的韧带部分变平。

在最大压力的横向图像(C)中,患者增加拇指和手指屈曲收缩的强度,可以看到正中神经变得更平。可以看到腕部肌肉和腕横韧带的边缘进一步侵入腕管,抵住正中神经。

图五

一位患有腕管综合征的56岁女性的右手腕的超声图像(病例2)。正中神经在预应力(A)和应力(B)期间的纵向图像描述了 "A "标记之间的神经直径测量。测量结果显示,最初的神经直径为0.26厘米,在压力下下降到0.19厘米。沿着神经的上表面(即腹侧)可以看到轻微的压痕或压扁,鱼际肌向下凸起(即背侧)。

图六

两个没有腕管综合症的对照对象的右手腕的超声波图像。第一个对照对象的正中神经在预应力(A)和应力(B)期间的纵向图像描述了 "A "标记之间的神经直径测量。这些测量结果显示最初的神经直径为0.24厘米,在压力下增加到0.25厘米,表明没有受到压迫。第二个对照对象的正中神经在预应力(C)和应力期间(D)的纵向图像也描述了 "A "标记之间的神经直径测量。这些测量结果显示最初的神经直径为0.21厘米,在应力期间增加到0.23厘米,表明没有受到压迫。

手法治疗与腕管综合症

腕部的肌筋膜手法治疗可增加腕管的空间,改善而缓解CTS的症状。

本案例研究使用高分辨率诊断性超声检查,可表明手法介入腕管综合症的原理:

  • 对腕横韧带的拉伸减少了该结构的张力,导致腕管内的空间增大,减少了对正中神经的压力。

  • 松开紧绷的腕部肌肉,可减少肌肉侵入腕管的次数。

  • 拉伸屈肌腱,减少腕管另一侧的增厚和紧缩,也可减少对正中神经的压力。


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