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深筋膜在慢性疼痛与病理中的应用

发布时间:2024-01-05 浏览量:1363




肌肉骨骼疾病是全球导致残疾的主要原因,影响超过17亿人。但大多数相关研究却忽视了维持结构完整性的结缔组织——筋膜。筋膜在维持身体结构的完整性方面发挥着关键作用,从力传递来调节附近结构,到参与本体感觉与痛觉感知。





 #1 

深筋膜与浅筋膜

浅筋膜,也称为皮下组织,是由松散的结缔组织、立方体和扁平脂肪细胞小叶、以及交织的胶原和弹性纤维组成。在这种结构中,皮下组织到皮肤的筋膜束形成一个三维网络,为皮肤提供与下层组织的动态连接。神经、血管和淋巴管穿过皮下组织以抵达皮肤。


深筋膜则包围着骨骼、肌肉、神经和血管,分为两个亚型:腱膜和肌膜。腱膜环绕并连接肌肉和其他结构,而肌膜则涉及躯干和四肢肌肉的肌腱。前者通常是一层厚的纤维鞘,负责将力量从一个身体部分传递到另一个身体部分,而后者较薄,负责在相邻的协同肌肉纤维束之间传递力量。

虽然表浅筋膜参与淋巴、血管和体温调节,但深层筋膜在全身慢性疾病中可能发挥着重要作用,如腰痛、慢性颈痛、掌挛缩病、足底筋膜炎和髂胫束综合症。

本综述的目标是审视这些疾病,及其相应深筋膜的当前研究水平。




 #2 

研究结果

我们初步检查了23处深筋膜,并在这些深筋膜中有5种已在相应的病理领域进行了研究,包括胸腰筋膜、颈深筋膜、掌筋膜、髂胫束和足底筋膜。关于病理研究,涵盖了以下方面:

(1)该病理可能引起疼痛;

(2)相关的疼痛源于筋膜内部;

(3)该病理呈慢性表现。


因此,确定的病理包括腰痛、慢性颈痛、掌挛缩病、掌腹筋膜炎、多关节炎、足底筋膜炎、足底筋膜纤维瘤和髂脊带综合症(由于其急性特性,我们并未包括坏死性和嗜酸性筋膜炎。神经卡压和隔室综合症也未在研究范围内,因为所发生的疼痛源自被筋膜压缩的相邻结构,而非筋膜本身)

图: 颈筋膜、胸腰筋膜、掌筋膜、髂胫束和足底筋膜的神经支配、免疫反应和组织构成变化





 #3 

讨论

1

胸腰筋膜和下背痛

腰椎背部的深层筋膜,即胸腰筋膜(TLF),是一种多层结构,位于下背部,起到将脊旁肌肉和腹壁肌肉分隔的作用。

腰背痛是一种普遍的健康问题,其患病率介于50%到80%之间,成为全球导致残疾的主要原因。尽管大多数腰背痛为非特异性或特发性,其病因尚不为人们所了解。在TLF内发现了伤害感受器,因此研究者们推测其可能是导致腰背痛的原因之一。然而,关于其详细的机制,目前尚未有确切的解释,主要有纤维化和炎症两种假说。

纤维化假说的支持证据包括患者剪切应变下降20%的发现,以及在猪模型中TLF损伤导致剪切应变减小的实验结果。剪切应变与疼痛存在相关性,但与个体疼痛水平的关系并不显著。

另一种解释是损伤引起的长期炎症,可能是维持慢性疼痛的原因。在人类TLF中,注射高渗盐水,会导致更长时间的疼痛,伴随着灼热、悸动和刺痛等症状。慢性疼痛与神经末梢的敏化有关,包括外周和中枢的敏化。

纤维化和炎症可能相互作用,其中转化生长因子β1被认为是关键的因素。在急性损伤的情况下,转化生长因子TGF-β1刺激肌肉纤维细胞的分化和挛缩。然而,在持续的炎症状态下,转化生长因子TGF-β1的释放导致纤维细胞活动过度,引起组织的挛缩。总体而言,腰背痛可能起源于TLF初始炎症导致的组织挛缩,由炎症介质和/或组织硬化引起的张力增加而导致的疼痛。未来的研究需要全面了解这一机制,要特别关注免疫系统和肌肉纤维细胞。




2

深颈筋膜与慢性颈痛

深颈筋膜可分为插入层、气管前层和椎前层。慢性颈痛,即颈部长期不适,在2017年已有2.887亿例。尽管我们对颈筋膜在这方面的作用尚了解不足,但Stecco等人的研究发现患有慢性颈痛的个体与健康人相比存在显著差异。患者颈部活动范围减小,暗示组织变得更加僵硬。通过超声波成像测量颈筋膜及其亚层的厚度,发现患者的筋膜变厚,其中0.15厘米似乎成为诊断标准。研究小组通过筋膜手法对患者进行处理,发现疼痛水平长期减轻。

此外,Raja等人(2020)报告了一例患有慢性颅颜面和颈肩痛的病例,在进行筋膜手法后,疼痛水平减少。尽管研究仍有限,但这些结果鼓励我们深入探讨颈筋膜在慢性颈痛中的角色。我们还期望更详尽地了解颈筋膜在慢性疼痛中对神经、炎症和细胞外基质的影响。




3

掌筋膜与掌挛缩病

掌筋膜是位于手掌深层的一层筋膜,与多种病症相关,其中最具临床意义的是掌挛缩病(Dupuytren's disease, DD),该病影响全球8.2%的人口。其主要特征为筋膜紧缩,形成结节沿着张力纵向线,属于一种纤维瘤病,以纤维母细胞和肌纤维母细胞的过度生长为其特征。

截至目前,该病的确切病因尚未明确,可能涉及遗传、环境、体力劳动、糖尿病等多种因素。研究表明,结节中的巨噬细胞分泌TNF物质,促使肌纤维母细胞增加,从而导致组织僵硬度上升。此外,炎症因子如NGF、TNF、IL-6等也在病变组织中增加,参与了疼痛感知和组织收缩的过程。胶原组分的改变,尤其是Ⅲ型胶原的增加,可能是导致组织顺应性增加的原因之一。

炎症引起了金属蛋白酶的上调,进而促使胶原的改变和组织挛缩。因此,其病理机制涉及到巨噬细胞、肌纤维母细胞和胶原的变化。未来的研究应深入探讨免疫应答与组织挛缩之间的相互作用,以寻找新的治疗途径。




4

足底筋膜与足底筋膜炎

足底筋膜是足底深层结缔组织,支撑足弓,有助于承受体重,足底筋膜炎是一种常见病症,影响数百万人。其原因可能是过度负荷和应力,导致微小创伤,引起炎症和/或变性。足底筋膜中有神经末梢和肌纤维母细胞。

最初认为足底筋膜炎是炎症,但研究未发现免疫细胞。强烈机械负荷可能引起局部炎症反应,同时还可能导致足底筋膜细胞中的胶原变化。研究表明,足底筋膜炎可能在疾病早期具有炎症浸润,但在后期病例中较少见。未来研究可通过鉴定足底筋膜炎的免疫参与者,包括细胞因子,来深入了解。使用尸体和体内研究方法可以详细研究神经、细胞外基质和炎症的变化。




5

髂胫束与髂胫带综合症

髂胫束,即大腿深层结缔组织,与髂胫束综合症(ITBS)相关,属于一种过度使用综合症。这一病症在跑步者中较为普遍,其发病率估计在5%至14%之间。研究认为,该症状可能是由于髂胫束与股骨外侧髁之间的压力增加而导致刺激、收缩和炎症

类似于之前的研究,髂胫束内发现了自由神经末梢和肌纤维母细胞。在一项由Yuan等人进行的研究中,对髂胫束收缩的组织学和分子特征进行了深入探讨,结果显示受影响的患者中胶原III水平增加,金属蛋白酶MMP-1和转化生长因子TGF-β1水平也显著上升。这些研究结果与之前描述的情况相符,再次强调了在未解决的组织修复方面存在的病理学相似性。

ITBS的病因很可能与其他筋膜病变相似,因此进一步的研究旨在探讨神经变化、炎症和组织收缩的作用将是非常有益的。这有助于更全面地理解ITBS的发生机制,为未来的治疗和预防提供更有效的方法。




6

其它的深层筋膜病症

尽管大家通常认识到掌腹筋膜在掌挛缩病中的作用,但其实它也容易受到掌腹筋膜炎和多关节炎的影响。这种病症呈现出掌腹筋膜增厚和全面性疼痛性肿胀的特征。有报道指出,成纤维细胞增殖、胶原纤维量增加以及间质纤维化都是这种类癌性病症的表现。虽然金属蛋白酶的确切作用尚需深入了解,但已经出现一些迹象表明它们可能与这一病症有关。

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除了与足底筋膜炎相关,足底筋膜还可能受到一种名为莱德霍斯病的纤维瘤的影响。尽管该病的病因尚不完全清楚,但已知的危险因素包括老年、饮酒或吸烟、肝功能障碍、创伤和自免疫疾病。该情况在组织学上类似于杜普特病,表现为成纤维细胞和肌纤维母细胞的增生导致疼痛性结节。此外,有报道称其他一些深层筋膜,如深颈筋膜、口腔筋膜和乳腺深层筋膜,也可能发生纤维瘤。

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胫筋膜是腿部的深层筋膜,可能与一些病症相关。Schulze等人认为它在胫骨内侧应力综合症中发挥作用,并发现手动治疗胫筋膜可以缓解该病症的疼痛。Mattiussi等人提出了同样的筋膜在急性跟腱副腱膜病中的潜在作用。进一步的研究可能会证实这些假设。




 #4 

总结

这篇综述总结了有关深层筋膜,在各种引发疲劳和慢性疼痛病症中的作用的最新文献。我们认为病理性深层筋膜表现为炎症、神经支配和组织收缩的变化。本文介绍了慢性炎症过程、痛觉受体敏感性和密度的增加、成纤维细胞和肌纤维母细胞的存在和激活,以及胶原成分的改变。

我们强调这些变化并非孤立存在,而是相互关联的。肌纤维母细胞的存在据信可以调节免疫反应,而各种细胞因子则对这些肌纤维母细胞的成熟和活性产生影响。此外,免疫反应和组织收缩可以通过神经支配的敏感化和兴奋产生影响。因此,我们认为炎症、组织收缩和神经支配很可能在更大的机制中相互作用。

深筋膜的变化是导致各种病症中报道的硬度和疼痛增加的原因。深层筋膜疼痛由神经密度的增加、神经敏感化以及慢性伤害性刺激(物理/化学)的组合导致。由于深筋膜是分布在整个身体的复杂系统,而且最近才引起高度关注,因此各种特发性疾病很可能涉及筋膜的变化。因此,在病理学中考虑筋膜,可能有助于阐明各种病症的病因。






Kondrup, F., Gaudreault, N., & Venne, G. (2022). The deep fascia and its role in chronic pain and pathological conditions: A review. Clinical Anatomy (New York, N.Y.), 35(5), 649–659. https://doi.org/10.1002/ca.23882




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