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筋膜手法对透明质酸炎症级联反应的影响?

发布时间:2024-01-12 浏览量:1368



许多接受过筋膜手法治疗的人,通常会感到治疗区域的酸痛,这是很常见的。但其机制,以及是否表明疗效,或是带有副作用,都尚缺乏说明。

筋膜手法或其他物理治疗是否可以催化由透明质酸(HA)片段驱动的炎症过程?

深度摩擦的手动治疗可以代谢导致疏松结缔组织粘度增加的自聚集透明质酸链,催化局部HA片段级联,从而产生疼痛,但同时促进疏松结缔组织生理特性的重建。这些信息有助于解释炎症过程的意义,以及长期解决这些变化的要求。






 #1 

FM筋膜手法

接受过手法治疗的患者报告,在治疗区域出现持续约24小时的酸痛感,数字评定量表<3/10。然而,这种反应不能仅仅被视为治疗的副作用,而是生理组织恢复的基本炎症现象的表达

手法治疗的机械应力通过深度摩擦催化炎症反应,这是恢复疏松结缔组织适当粘度的关键,有利于先前致密化区域的生理和功能(致密化是僵硬、粗糙、不能正常滑动的触感区域,这是由于疏松结缔组织通常位于肌肉和深筋膜或筋膜系统层之间的界面,其粘度改变引起的)

其中筋膜手法(FM)的深度滑动摩擦被证实对致密化治疗尤为有效。虽然FM的手法与其他同类技术可能相似,但FM选择治疗点的推理过程存在重大差异。

在特定的评估过程中,包括采集临床病史、对特定动作进行临床检查,以及最重要的触诊验证,选择治疗点。

图2. FM评估表。

在临床病史检查中,强调时间顺序来识别功能障碍的节段,以便根据患者的当前症状和可能导致补偿的先前肌肉骨骼事件提出治疗假设。治疗点的选择由特定的评估图表(FM图表,如图)指导。选择应用深度摩擦的点是基于通过FM图表、运动和总体触诊验证收集的信息,以确定是否存在“致密化”。


这些连续步骤将限制临床医生在决策过程中的主观性。治疗必须在特定的区域进行,称为协调中心(CC)和融合中心(CF),这些区域在解剖学上是安全的,不会与主要的浅表神经和静脉重叠。

点选择的额外指导包括避免患者过度疼痛的区域,这些区域可能存在炎症、病变甚至骨折。绝对禁忌症是血栓形成、静脉炎、皮肤病变和发热。操纵CC和CF的目的是恢复底层组织层的滑动。


 #2 

HA透明质酸

最近的一项研究证明了FM如何改变肘外侧疼痛受试者的细胞外基质质量。具体来说,这项研究展示了FM如何根据患者的症状(如酸痛)按比例降低游离水浓度。从生理学角度讲,由于透明质酸(HA)状态使其水结合环节饱和,在疼痛条件下细胞外基质的组成发生了变化,这引起了人们的关注。

HA,过去被认为只是细胞外基质(ECM)中的“空间填充物”,但后续的新兴研究揭示了其深刻的结构和信号作用。这种看似不起眼的分子普遍分布在脊椎动物中,并发挥着关键作用,尤其是在软结缔组织的ECM中




HA是最简单的糖胺聚糖(GAG),由一种非硫酸化线性聚合物组成,由多达20000个重复的二糖单元组成,该单元结合了D-葡萄糖醛酸和N-乙酰-D-葡萄糖胺。由于其羧基,HA携带负电荷并表现出显著的亲水性,使其能够将水分子保持在其自身分子量的惊人1000倍。




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透明质酸动态分子

HA是一种动态分子,其周转率在不同组织中各不相同,从皮肤组织中的12至24小时到血液中的几分钟不等。这种动态周转是调节HA分子量的关键,而HA分子量又影响其性质和功能。HA在合成和降解之间的平衡是维持组织稳态的关键因素。在高分子量(HMW)下,HA形成实质性的粘性网络。当它与各种蛋白聚糖(如聚集蛋白聚糖)相互作用时,会导致分子复合物的产生,这些复合物在ECM中占据相当大的体积。这些复合物有助于基质的凝胶状状态。


此外,这些广泛的HA–HA结合蛋白聚糖复合物还与其他基质蛋白交联,包括胶原蛋白。这种交联导致形成超分子结构,显著提高组织硬度。ECM内HA、蛋白聚糖和胶原之间复杂的相互作用对组织结构和功能有着深远的影响。HA的HMW及其形成这些复杂超分子结构的能力使其成为组织刚性的关键调节因子

HA在不同组织中的动态周转突出了其多功能性和适应性,使其能够发挥针对每种组织类型需求的特定作用。

ECM的物理性质发生了重大变化,特别是在游离水和HA链的存在方面。这导致ECM内粘度的显著增加,进而对松散结缔组织的行为和控制相邻组织界面之间相互作用的机制产生了深远的影响。




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透明质酸、温度与粘连

重要的是要认识到HA的粘度本质上与温度有关。当温度超过40°C的阈值时,HA链的三维超结构逐渐分解。这种崩解导致随后粘度的降低。相反,在较低的温度下,HA的粘度增加。

这种温度驱动的粘度调节可能会产生临床影响,从简单的肌肉僵硬和运动范围减少到更复杂的后果,如刺激自由神经末梢和产生疼痛的传入信号。了解温度诱导的HA粘度变化为结缔组织的生理反应和ECM的动态性质提供了有价值的见解

这些见解在临床环境中尤其重要,因为干预和治疗旨在减轻温度变化的不利影响。这对制定医学策略和相关科研具有重要意义。

例如,Menon等人(2019)证明了痉挛患者的水溶性HA与运动范围之间的直接相关性。研究者注射了人重组透明质酸酶,该酶具有破坏HA长链的能力,以排出和代谢亲水性较差的过量自聚集HA。结果形成了更均匀的流体,刺激局部细胞产生具有规则水结合能力的新HA,并允许在界面之间适当滑动。在对肌肉骨骼疼痛患者应用手法治疗的不同研究中,也观察到了类似的运动范围恢复。

根据这些临床结果,假设即使是手法治疗,如FM,也能够催化长链透明质酸的降解,其滑动摩擦会产生机械应力,将透明质酸分解成片段,催化与透明质酸酶相同的过程。这一完全可逆的过程大约需要几天(不到一周),将疼痛和僵硬的区域转变为更柔软、更少疼痛不适。事实上,即使在最初几分钟内疼痛和僵硬程度下降,经过手法治疗的患者仍会在24-48小时内感觉到疼痛(图3)。


图3.  患者症状缓解的图形表示与HA自聚集趋势的减少以及随后由机械刺激引发的游离(无边界)水量的减少成比例,并与HA碎片化一致。









 #3 

手法与透明质酸

手法治疗和物理治疗是非特异性肌肉骨骼疼痛最常见的治疗选择,相关研究可以解释低能量治疗(放热或轻度手法治疗)是如何减少HA聚集,从而提高细胞外基质的整体粘度,提高运动范围,减少对自由神经末梢的刺激。然而,HA的长链如果不首先被断裂,就无法被冲排掉。这可以解释由于缺乏引流和代谢的机械力而导致HA再次聚集,引起症状复发,HA仍保留在组织中。

另一方面,高强度能量的治疗,如聚焦冲击波和深度摩擦手法,不仅可以在治疗区域产热,分离单个HA链并产生即时效果,而且可以使HA分解破碎。后者催化炎症过程,代谢了更容易吸收物理力的长HA链,由于其结构过于复杂。


Huin Amargier等人和Capila I.和Sasiekharan R.证明了HA链可以通过物理剪切应力破坏。这支持了FM的能力,更广泛地说,支持了手法疗法催化特定炎症过程的能力,这些炎症过程是用筋膜细胞产生的新HA取代不正确的HA所需的。

简而言之,在炎症过程中,HA发生解聚,与LMW一起分解成更小的片段。这些片段的很大一部分随后进一步降解,形成小的低聚糖。这些低聚糖具有通过刺激各种炎症介质和试剂的产生来加剧炎症过程的能力,包括ROS、细胞因子、趋化因子和破坏性酶(如透明质酸酶)。这些酶用于启动和增强炎症反应。

LMW-HA会加剧炎症过程,它解释了患者将感知到的12小时疼痛峰值(如图4)。这也解释了炎症不是源于任何解剖损伤,而是源于ECM的手法治疗结果。HA分解代谢级联的最小产物可以逆转并抑制较大前身的作用,缓解其影响。


图4.  患者症状缓解的图形表示与HA自聚集趋势的减少以及随后由机械刺激引发的游离(无边界)水量的减少成比例,并与HA碎片化一致。





事实证明,HA合成和降解的代谢途径是高度有序的。它们由精心控制的反应组成,这些反应依赖于对单个酶活性的调节。因此,我们建议将上述炎症反应视为一种“生理”现象,对维持手法治疗结果具有较高的治疗价值。例如,FM治疗能够在3个月、6个月甚至9个月的随访中显示出统计学上的显著差异。这些结果被定义为运动范围增加和症状减少,这要归功于更好的细胞外滑动和随之而来的自由神经末端刺激的减少。高强度治疗不仅可以通过HA链分离产生粘度降低,还可以使不正确的、超量的HA分解碎裂,然后在淋巴系统中排出和代谢。

加速HA周转,通过筋膜细胞促进33%的每日置换,可以在每个治疗区域恢复正确的HA量和结构。然而,筋膜层之间界面空间的机械规范化也可以促进筋膜细胞刺激,这是愈合过程中的一个关键因素。




 #4 

总结

本文解释了多数患者在手法治疗后24小时内感知到的疼痛似乎与HA级联相关,HA级联将恢复治疗区域的正常生理功能。这些信息可以帮助解释炎症过程的含义及其要求。

我们可以假设,炎症级联反应是所有致密化患者愈合过程的关键组成部分。致密化越慢,HA聚集就越多,因此,解决它所需的操作时间就越长,如恢复正常滑动所需的时间从几秒到几分钟不等。虽然几分钟的操作只会催化炎症过程,而不会在治疗过程中表现出其强度,但超过5分钟的较长操作很容易产生局部炎症,患者可以立即感知。

临床实践表明,疼痛持续时间变化很大,最短为24小时至72小时,但由于各种其他因素,有时甚至更长的疼痛持续时间。事实上,炎症的持续时间也可能受其他因素影响,如患者免疫系统的效率、治疗后的活动以及患者的疼痛感知。

较弱的免疫系统,例如发烧但没有明显感染的患者,可以根除反应的解决。相反,一些热身活动,如拉伸,会加速炎症级联反应。意识到这一过程对治疗师和患者来说都是至关重要的,治疗师现在有理由产生它,患者也应该了解它的好处。不应将炎症过程与可能加剧邻近身体部位症状的错误治疗策略混为一谈。






Stecco A, Bonaldi L, Fontanella CG, Stecco C, Pirri C. The Effect of Mechanical Stress on Hyaluronan Fragments' Inflammatory Cascade: Clinical Implications. Life (Basel). 2023 Nov 29;13(12):2277. doi: 10.3390/life13122277. PMID: 38137878; PMCID: PMC10744800.



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