踝关节外侧扭伤（LAS）是下肢最常见的肌肉骨骼损伤之一。国际踝关节协会报告称，LAS可能导致慢性踝关节不稳定，定义为踝关节“失稳”感，或慢性肿胀伴有功能障碍和改变的本体感知。

从急性到慢性，所有LAS阶段都存在背屈ROM缺陷。背屈ROM减少可能会影响日常生活功能活动，包括步行、跑步、楼梯使用和深蹲。

在亚急性和慢性LAS中，与未受创伤的踝关节相比，有放射学证据表明距骨或腓骨相对于胫骨向前移位。这种损伤可能导致距脚或下胫腓骨关节运动学改变和ROM降低，从而增加脚踝硬度。在急性LAS中，除了踝关节背屈和跖屈肌无力外，疼痛可能会限制背屈ROM。

Mulligan松动（MWM）概念是一种手动治疗模式，治疗师将手动滑动力与患者主动进行的运动相结合。

Mulligan提出MWM在LAS后的康复中可能是有效的。在LAS之后，该方案旨在将MWM分别应用于腓骨、距骨和长方体骨，以确定MWM治疗的潜在反应者。

一些研究者认为，在LAS环境中，MWM治疗可以对疼痛、功能或力量产生潜在的益处。

✔ Hudson等人报告了一个由5名患有二级LAS的青少年组成的病例系列，他们在疼痛和功能改善方面迅速受益于Mulligan疗法。

✔ 在慢性LAS患者中，Vicenzino等人证明了在非承重和承重条件下，距骨后滑动MWM的疗效，其背屈ROM在1 cm以下得到改善。

✔ Collins等人、Hidalgo等人和Marron Gomez等人都证明了Mulligan疗法在改善踝关节背屈ROM方面的疗效。

图1. 流程图 本研究的设计分为三个环节。MWM组代表干预组，而假治疗组接受假治疗。DROM = 背屈运动范围;MWM = 关节松动术

干预分三个阶段进行，每个阶段开始和结束时进行评估，得出六个评估时间：

T1和T2代表第一阶段开始和结尾时的记录；

T3和T4代表第二阶段开始和末尾时的测量；

T5和T6代表第三阶段开始和末端时的测量（表2）。通过每次治疗评估临床和功能结果，并比较MWM和Sham组的结果（图1）。

1. 主要结果-测试方法

主要结果是使用负重弓步测试（WBLT）确定脚踝DROM，如图2所示。WBLT表示第一个脚趾的远端与墙之间的距离，后跟位于地面上。在每次训练开始和结束时，使用WBLT测量受伤和未受伤的脚踝。

图2. 靠墙的负重弓步测试（WBLT）

2. 次要结果-测试方法

在对受伤脚踝进行WBLT期间，使用视觉模拟量表评估疼痛和“僵硬感”。

采用Y平衡试验（YBT）评估动态稳定性。将一根Y形胶带放在地上，两臂之间成135度角（图3）。

为了评估静态稳定性，应用了平衡误差评分系统（BESS），这是一项针对静态姿势缺陷运动员的相关筛查测试。

正向降压（FSD）测试显示出优异的评分者内部和评分者之间的可靠性，可分为三类性能，即差、中等或良好。

使用FSD测试，Lebleu等人证明了限制性踝关节背屈引起的补偿和扰动对下肢运动链的影响。自我报告的足部和踝关节能力测量（FAAM）有助于评估LAS对日常生活活动（FAAM1）和体育活动（FAAM 2）的影响。该表格在每个实验的开始和结束时填写。虽然在六个评估时间测量WBLT、疼痛、僵硬和YBT，但BESS、FSD和FAAM仅在T1和T6完成。

图3. Y平衡测试

随机分组前，对LAS Mulligan方案的应答者进行了鉴定。在被动仰卧期间，即足底屈曲、内翻和内收时，对外踝前部进行被动后上滑动（图5）。

① 该初步测试旨在评估距腓前韧带的敏感性和完整性。如果参与者描述在该操作过程中没有疼痛，则筛选算法从下胫腓骨MWM（ITF-MWM）开始（图4A）。

理疗师进行被动后、侧和上滑动，参与者进行负重主动背屈，重复三到五次。当参与者进行这种主动背屈时，这项技术以最小的体重应用于维持的治疗脚踝。

ITF-MWM应用后，立即重新评估背屈ROM、疼痛和YBT。为了被视为MWM应答者，参与者被要求证明背屈ROM增加超过1.9厘米的最小可检测变化，背屈期间VAS疼痛改善至少2厘米，或受累腿的YBT增加至少8.9厘米。

② 如果对ITF-MWM没有反应或感到疼痛，则进行距脚MWM（TC-MWM）（图4B）。TC-MWM包括距骨相对于胫骨的被动后滑动，在相同的主动负重背屈运动中。围绕理疗师和患者腿部后部的活动带用于辅助胫骨相对于距骨的向前滑动力。与ITF-MWM相同，TC-MWM（图4）首先以最小受试者体重应用于治疗腿，并在负重活动背屈期间保持，重复三到五次。

③ 如果参与者不符合响应标准，则应用第三个MWM。由于治疗师很难在负重姿势下使用手动MWM，因此使用20 mm宽的非拉伸运动带，在反力方向上施加张力的情况下，使用立方体跖骨MWM（CM-MWM）（图4C）。这是为了在方跖骨关节处产生动员效果。在非承重位置使用两层胶带。如果第一次使用胶带效果不佳，则胶带方向会反转。

随机试验

在确定有应答者并排除无应答者（图5）后，两组均接受了真实治疗（MWM组）或假治疗（sham组）。真正的治疗包括三组10次重复的量身定制的MWM，即ITF-MWM、TC-MWM或CM-MWM，其中休息1分钟将各组分开。

假治疗包括与MWM反应者方案中认为有帮助的相同MWM，唯一的区别是治疗师在主动背屈期间仅对皮肤施加轻压。对于CM-MWM，没有在胶带上施加张力。

根据Mulligan的概念，在每次MWM治疗后，都要使用未拉伸的运动胶带来复制MWM，从而保持治疗效果。将胶带技术与MWM应答器方案中确定的有帮助的相应MWM相匹配，并将其应用于每个治疗的脚踝。

对于ITF-MWM，2.5cm的胶带层在前边缘前方2cm处开始，在外踝尖端附近1cm处开始。在胫骨前部，从远端到近端沿螺旋方向贴上两层胶带。胶带贴在非承重位置，治疗师在贴胶带的同时在腓骨上贴上MWM（图4a）。

2.5厘米宽的TC-MWM胶带分两层应用于非负重状态，治疗后的脚踝处于足底位。胶带从距骨颈的上表面开始，指向后方，穿过每个踝尖下方，穿过跟骨的后表面和远端表面（图4b）。

最后，对于CM-MWM，在应答者试验期间使用相同的胶带并进行治疗（图4c）。

本研究评估了LAS后亚急性疼痛和残疾患者对MWM的临床反应人数。此外，与假MWM相比，MWM在背屈ROM、疼痛、僵硬感知和功能结果方面的疗效是根据实用治疗方法确定的。

根据我们的研究结果，84%的患者对MWM有反应。在这些应答者中，最常见的有效治疗技术是下胫腓关节MWM（58%），其次是距脚关节MWM，33%，而只有4%对立方跖关节MWM有反应。

MWM组在三个疗程中表现出背屈ROM和YBT测量的改善，而Sham假疗组仅在第一个疗程中有所改善。尽管疼痛和僵硬改善的效果大小适中，但MWM组仍低于所需的最小可检测变化（>2）。这可能表明，为了达到这些变量的最小可检测变化，将需要更多的治疗疗程。

MWM和束带技术对背屈ROM的改善被认为是生物力学性质的一部分，距骨相对于胫骨的后部滑动增加。Hing等人先前描述了MWM疗法对周围关节的力量、疼痛和功能的疗效。

值得注意的是，几位作者证明了单次MWM治疗能够改善背屈ROM。Collins等人在单次距脚MWM治疗后证明了+1.2cm的改善。

同样，Marron Gomez等人证明，与安慰剂相比，距脚MWM或高速低幅手法（HVLA）单次治疗后48小时，WBLT直接改善1.7 cm，改善2.2 cm。Hidalgo等人证明了单次距脚MWM治疗后WBLT的变化为+1.1 cm，HVLA技术后WBLT变化为+0.7 cm。

根据我们的结果，单次治疗（T1-T2）显示，MWM组的改善幅度为+1.7cm，而Sham组为+1.1cm。

必须强调的是，WBLT的最小可检测变化先前为1.5厘米；然而，一个新的标准将他提高到1.9厘米。根据我们的研究结果，未受伤的脚踝在一次治疗后改善了+0.4厘米。这可以通过治疗期间的重复主动背屈来解释。主动背屈可诱导肌肉骨骼组织（即结膜组织、筋膜、韧带等）的粘弹性性质改变。

Reid等人认为，WBLT期间实现的最大背屈可能会对脚踝产生拉伸作用。此外，最近的一项研究表明，与假MWM相比，单次下胫腓骨MWM不能改善背屈ROM。相比之下，我们在三次选定的MWM治疗后显示出+2.7cm的改善。与Sham组（+1.4cm）相比，这样的结果被认为具有临床相关性。

此外，MWM组背屈ROM的累积变化得分显示出较大的效应大小（0.85[0.25至1.55]），而Sham组显示出与零值重叠的Cohen（d）置信区间（0.61[-0.09至1.55]]）。

与WBLT相似，MWM组的YBT测量值有所改善（+8.85 cm）。这可以通过背屈ROM的改善来解释，这使得YBT得分更好。此外，手动治疗，如脊柱手法治疗，证明了中枢神经系统内感觉运动整合的可塑性变化。

另一方面，用BESS评估的静态姿势稳定性没有显示出改善的迹象。据报道，平衡和力量训练将改善BESS。因此，推断MWM治疗应与其他治疗模式一起进行，包括平衡训练和强化等，似乎是合乎逻辑的。

在亚急性LAS后背屈ROM缺陷的患者中，84%的患者对Mulligan MWM方案反应良好，该方案包括三种不同的关节松动和贴扎技术。应用了一种实用的临床筛选程序，可以识别MWM的潜在反应者。

与假治疗相比，MWM技术除了在三次治疗后改善疼痛和僵硬外，还对背屈ROM提供了临床相关的益处。