肩部疼痛，是继背部和颈部疼痛之后，第三大常见的肌肉骨骼系统不适症状。 

然而，在处理如此常见多发的肌骨问题时，治疗师始终面临一个焦点困境：我应将治疗重点放在哪里？

越来越多的研究与实践证明了越是精准的康复，越需要整体的评估，这也使得我们逐渐辩证看待疼痛问题。

换言之，在明确肩部与其他关节一样，均属于相互关联的系统、且其与身体其他部位的联系是实现自身功能的关键前提下，科学确定手法的最佳作用部位，是诸多康复技术一直在发展的趋向。

在每个MFU单元内，深层肌筋膜的特定位置存在一个被称为 “协调中心（简称 cc）” 的特殊位点。每个 cc 均位于特定运动过程中，作用于该身体节段的矢量肌力汇聚点。双关节肌会连接单向MFU单元，形成肌筋膜序列。

一个序列可调控多个节段在三维平面内某一方向的运动。同一空间平面（矢状面、冠状面或水平面）内的序列呈交互拮抗关系（例如前向运动 AN 与后向运动 RE 互为拮抗，反之亦然），且被认为参与躯干或四肢的力线对齐过程。

另有一类被称为 “融合中心（简称 cf）” 的位点，分布于肌间隔、支持带和韧带上，负责调控两个平面之间中间方向的运动及三维运动。根据所执行的运动类型，cf 可沿肌筋膜对角线或肌筋膜螺旋结构发生相互作用。

当肌筋膜无法正常滑动、伸展和适应，且纤维化聚集在这些被称为 cc 和 cf 的张力交汇点时，便会引发肌肉骨骼功能障碍。

基于上述功能分类，通过对相关节段进行系统性客观检查及三维运动分析，可定位出功能异常的 cc 或 cf。随后，通过对比触诊，即可针对个体病例筛选出需治疗的位点。

在通过筋膜手法模型找到真正的治疗点位后，处理起来就很简单了。筋膜手法治疗师可以利用肘部、指关节或指尖在上述位点进行滑动摩擦，产生局部热量。

结缔组织对机械和化学应激的反应已得到充分证实，而这些特定位点的局部温度升高，可能会影响深层筋膜的基质。进而，张力适应性调整可沿整个肌筋膜序列、对角线或螺旋结构传导，最终重建生理平衡。

本文针对筋膜手法在慢性肩部疼痛治疗中的应用开展了一项初步研究，重点为所得结果提供合理的解剖学解释。

28 例慢性肩臂痛受试者（男性 13 例、女性 15 例，平均年龄 62.7 岁）。

治疗开始前，要求受试者采用视觉模拟评分量表（简称 VAS 量表，评分范围 1-10 分，其中 10 分代表最剧烈疼痛，0 分代表无疼痛）评估自身疼痛程度。

完成 3 次治疗后，再次进行该主观评估，随后暂停治疗。在治疗结束 3 个月后的随访中，记录第三次疼痛评估结果。

前两次治疗间隔 1 周，第三次治疗在第二次治疗后 2 周进行。

筋膜手法的标准化治疗流程包括——病史采集、运动检查、触诊检查、治疗与重评估。

⚪ 首先通过病史采集，记录受试者的年龄、职业、体育活动、健康史、症状表现、疼痛特点及疼痛部位。同时，还记录了受试者已知的疼痛诱发运动、伴随疼痛与既往疼痛情况、既往骨折史及手术史。

⚪ 在形成初步治疗假设后，开展特定运动测试。该测试旨在评估选定身体节段内肌筋膜单元（MFU）的功能，进而识别其在所有三维空间平面（矢状面、冠状面、水平面）内的运动异常。

运动测试依据筋膜手法的标准流程进行评分，评分采用 1-3 颗星的等级制：疼痛=*，疼痛且受限=**，疼痛+受限且放射痛=***（下表）。

⚪ 随后，对功能障碍最严重的MFU单元（2或3颗星）的协调中心（cc）和 / 或融合中心（cf）进行对比触诊评估，最终确定每次治疗需处理的位点。

⚪ 每处理完一个 cc 或 cf，都会重新评估对应的运动测试结果。每次治疗最多处理 4 个筋膜位点。每位受试者每次治疗所选择的 cc 和 / 或 cf 组合均不相同，具体选择依据运动测试、触诊评估的结果，以及筋膜手法中其他用于筛选治疗位点的标准。

完成 3 次治疗后，受试者疼痛评分平均降低 57%（治疗前VAS均值77mm；3次治疗后均值为32.8mm），且活动功能得到良好恢复，差异具有统计学意义（p<0.0001）。

短期随访结果显示，初始治疗效果基本得以维持（VAS 均值为 38.2mm，p>0.05）。

为了证实筋膜手法在上肢疼痛中的解剖学基础，本研究还另外解剖了 15 具尸体（男性 11 具、女性 4 具，平均年龄 84.4 岁），对肩臂后部区域进行了分析。

通过解剖观察发现，上肢后部区域（与筋膜手法中的后向运动序列相对应）具有以下结构特征：

从手部开始，小指伸肌和小指展肌的筋膜与前臂后部的深肌筋膜相连续。其中，小指展肌的部分肌纤维直接起源于该筋膜，因此这些肌肉收缩时可直接将张力传递至前臂后筋膜。此外，前臂后筋膜因附着于屈肌支持带、豌豆骨及豆钩韧带，其远端也处于受拉状态。

尺侧腕伸肌向小指伸肌和小指展肌的深层筋膜发出一条腱性延伸结构。向近端观察，尺侧腕伸肌和小指伸肌近侧部分的部分肌纤维起源于前臂筋膜。同时，还观察到起源于前臂后筋膜内表面的纤维隔，这些纤维隔一端位于尺侧腕伸肌与肘肌之间，另一端位于小指伸肌旁，为除肘肌外的上述肌肉提供了大量肌纤维的附着点（肘肌未发现有附着于浅层筋膜的纤维）。

所有解剖案例均显示，该筋膜还为肱三头肌的重要腱性延伸结构（有时称为肱三头肌筋膜）提供附着点。附着于前臂筋膜的肱三头肌纤维均呈纵向排列，这些纤维完全覆盖肘肌及起自肱骨外上髁的肌肉的近侧附着部。因此，前臂后筋膜可承受并向近端和远端双向传递张力。

移除皮下疏松结缔组织后，前臂和肘部区域的深层筋膜呈现为一层透明鞘状结构，包裹着下方的肌肉，且不同走向的胶原纤维清晰可见。此外，前臂筋膜与臂筋膜相连续。

所有解剖案例均证实，背阔肌筋膜与臂筋膜相连续。不仅如此，背阔肌向肱三头肌筋膜发出一层纤维膜，使腋窝筋膜后部及后续的臂筋膜形成局部增厚。另有一条从肱三头肌筋膜延伸至背阔肌腱的纤维弓，进一步加强了这两层筋膜之间的连接。同时，背阔肌还通过大量肌纤维附着于浅层筋膜。

在近端区域，三角肌后部同样可对肱三头肌上方的臂筋膜产生牵拉作用。三角肌不仅通过与其相交的大量纤维隔牵拉筋膜，还向覆盖肩胛冈下方肌肉的腱膜发出部分肌纤维。在内侧，三角肌后部的深层筋膜与斜方肌和菱形肌的深层筋膜相连续。

本研究探索了筋膜手法在慢性肩部疼痛这类极常见功能障碍中的潜在疗效。该方法的一个特点是，其评估和治疗的位点与受试者的疼痛感受区域并不直接相邻。相关解剖学研究则进一步明确了该方法部分解剖学基础的合理性。

本研究的解剖学观察显示，通过肌纤维在筋膜上的附着，整个上肢后部存在完整的肌筋膜连续性。这种连续性为解释牵涉痛提供了新的视角。

在本研究队列中，9 例受试者存在从肩后部到前臂后部的牵涉痛，但无临床神经功能缺损体征。其疼痛分布并不对应特定神经根，却可通过肢体沿侧的筋膜连接进行解释。尤其值得注意的是，解剖学研究证实所有标本中均存在向筋膜延伸的肌性结构，且这些结构可牵拉筋膜的特定部分。

我们推测，这些肌纤维附着结构使筋膜能够感知肌肉产生的拉伸力，且该张力可向远端和近端双向传递至远隔区域。肌筋膜力传递相关研究已证实，全身筋膜及筋膜间隙的实际刚度对肌筋膜力的传递量具有重要影响。

Paoletti（2002）与 Stecco（2004）均提出假设，认为两个关节之间的深筋膜直接参与维持特定肌动力链（或序列）的感知连续性与方向连续性。筋膜或许在相邻关节与协同肌群之间扮演着 “敏感传动带” 的角色。

此外，这些肌性延伸结构对筋膜特定区域的精准牵拉，可能激活筋膜内嵌入的感受器。

例如，因过度使用综合征、劳损及重复性应力损伤导致的深层筋膜细胞外基质 “溶胶 - 凝胶” 状态转变，会改变筋膜内胶原纤维的相互滑动能力，进而导致其刚度变化。这可能产生两种效应：一是引发机械性或张力性反应；二是可能导致传入信号异常。

① 在第一种效应下，为代偿局部黏度变化，张力可能沿肌筋膜序列（或肌动力链）向上或向下传导，或在同一空间平面内的主动肌与拮抗肌肌筋膜序列之间传导。这或许可以解释为何本研究队列中矢状面功能障碍占比最高（53%），且均伴随后臂疼痛。事实上，临床中常见牵涉性肌筋膜痛不对应特定神经根分布的患者。

② 在第二种效应下，传入信号异常：当筋膜活动受限导致其内嵌感受器激活异常时，可能引发本体感觉传入信号不准确。随之而来的肌肉激活紊乱，会对关节运动产生影响（如关节撞击）；而关节运动协调不良则可能诱发关节周围炎症，进而激活关节周围的伤害性感受器。

此外，本研究中有 7 例受试者报告存在远端感觉异常，且多累及小指 —— 如前文所述，该部位正是后向运动序列的远端终点。根据筋膜手法理论，当筋膜无法自由滑动时，沿序列传导的筋膜张力会在序列终端区域积聚，进而引发远端感觉异常。

Stecco还指出，该机制提示筋膜存在基础张力（或静息张力）。已有研究证实的肌纤维向浅层筋膜的附着结构，可能是维持筋膜基础张力的关键因素。近期关于筋膜内存在肌成纤维细胞的研究则提示，该细胞可能是另一参与维持筋膜基础张力或筋膜收缩能力的重要成分。

理解深层筋膜的解剖连续性，有助于支持这一理论范式的转变 —— 即解释为何某一身体节段的异常会导致远隔节段出现变化。与触发点类似，某一部位（如肱三头肌深层筋膜）的协调中心（cc）异常，也可能引发远端和近端的牵涉痛。

结合上述肌筋膜延伸结构的作用，即使无神经根病变，筋膜连续性也可能是疼痛沿序列传导的原因。在本研究队列中，部分存在非神经源性牵涉痛的患者，通过对深层筋膜上的近端正 cc 及远端位点进行手法治疗，在疼痛缓解和活动功能恢复方面取得了良好效果。从临床角度而言，这表明无需对整个肌筋膜链进行干预，即可缓解广泛性肌筋膜痛。

综上，本研究表明，筋膜解剖学可为筋膜手法在肌肉骨骼功能障碍中的有效性提供生物力学解释。同时，筋膜解剖学还可作为解读疼痛分布的依据，以及定位高效治疗所需特定关键区域的图谱。